1）请如实填写以下事项后，点击【发送】。 2）原则上，负责人会在接到患者咨询申请后24小时内尽快给出回复。(周六、周日和日本节假日除外)
*印是必须填写的项目（如有未填写项目，则无法送信）
【基本信息】
[1] *姓名
[2] *姓名（拼音）
[3] *微信号
[4] 邮政编码
[5] *邮寄地址
[6] *电话号码
[7] *性别 男女
[8] *生日
[9] *年龄
[10] 您对药物/食物是否有过过敏症状？没有有 ⇒如有，请将药物/食物名称和出现过敏的大概时间填写于此
[11] 到目前为止，在您服用药物后是否出现过过敏之外的其他副作用？没有有 ⇒如有，请将该药物名称填写于此
[12] 您有使用保健品或营养品吗？没有有 ⇒回答【有】的，请详细填写名称、作用等。
[13] 您吸烟吗？不吸吸烟 ⇒回答【吸烟】的，请填写一天吸烟多少支。
[14] 您饮酒吗？不喝每天偶尔
[15] 仅限女性 是否有怀孕？没有不知道有 ⇒回答【有】的，请详细填写第几周。
[16] 仅限女性 您现在是在哺乳期吗？不是是
[17] *疾病名称（务必准确，建议参考诊断书填写）
[18] *请准确填写现在使用中的药物名称
[19] 请上传诊断书
[20] 如有其他追加事宜，请在此处填写
[21] 您是通过何种途径联系到我们的①广告②日本医疗健康管理中心③社交网站SNS④朋友介绍⑤代理店⑥病友介绍⑦其他途径
⇒如您是在第③-⑦项中选择的话、请填写相应的机构名称或姓名。
〇关于个人信息保护 在使用本表格时，您必须同意、「个人信息保护方针」如果您同意，请在上述“同意”的地方点击划√之后再使用。 同意
